Kadınlarda Testosteron Tedavisi: Güncel Bilgiler

Testosteron, kadın vücudunda doğal olarak üretilen bir hormondur (başlıca yumurtalıklardan, adrenal bezlerden ve yağ ile deri gibi periferal dokulardaki dönüşüm yoluyla). Cinsel sağlık, enerji, kas gücü ve daha pek çok alanda rol oynar. Ancak tedavi olarak kullanımı sınırlıdır ve dikkatli değerlendirme gerektirir. Aşağıda, kanıta dayalı kılavuzlardan derlenmiş temel bilgiler yer almaktadır.

Kadınlarda Testosteron ve Androjen Üretimi

Kadınlarda androjenler (testosteron dahil) birden fazla kaynaktan gelir: yaklaşık %25 yumurtalıklardan, %25 adrenal bezlerden ve kalan %50 periferal dokulardan (yağ ve deri gibi) dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) ve androstenedion gibi öncül hormonların dönüşümü yoluyla. Adrenal bezler esas olarak zayıf androjenler (DHEA, DHEAS) salgılar ve bunlar periferal dokularda testosterona dönüştürülür.

Kadınlar, erkeklerin yalnızca onda biri kadar testosteron üretir ve seviyeler yumurtalık üretimine bağlı olarak döngü ortasında zirve yapar. Menopozdan önce yumurtalıkların cerrahi olarak çıkarılması (ooferektomi) seviyelerde çok daha keskin bir düşüşe yol açar. Kadınlarda dolaşımdaki testosteronun yaklaşık %66’sı seks hormonu bağlayıcı globuline (SHBG) bağlıdır; bu oran erkeklerden daha yüksektir. Hem östrojen hem de tiroid hormonu SHBG seviyelerini artırarak serbest (biyoyararlanımı olan) testosteron miktarını azaltabilir.

Aromatizasyon Nedir?

Aromatizasyon, androjenlerin (örneğin testosteron) östrojenlere (örneğin östradiol) aromataz adı verilen bir enzim aracılığıyla dönüştürülmesi sürecidir. Bu işlem yağ, beyin ve kemik dahil olmak üzere çeşitli dokularda gerçekleşir ve hormon dengesini sağlar. Kadınlarda, özellikle menopozdan sonra yumurtalık üretimi azaldığında östrojenlerin üretilmesinde ana yollarından biridir.

Testosteronun Doğal Seyri: Yaş ve Adet Döngüsü

Kadınlarda testosteron seviyeleri genellikle 20’li yaşlarda zirveye ulaşır ve 30’lardan itibaren yaşam boyunca kademeli olarak azalır. Bu düşüş menopoza özgü değildir; menopozdaki östrojen düşüşü gibi ani değil, yaşlanmaya bağlı olarak yavaş ve sürekli gerçekleşir. Menopozda (yaklaşık 50 yaşında) seviyeler, 20’li yaşlardaki değerlerin yaklaşık %50’sine kadar düşebilir. Ovarian fonksiyonun azalmasına bağlı olarak daha fazla düşüş de görülebilir, ancak bu süreç yalnızca menopozla sınırlı değildir. Seviyeler kişiden kişiye değişiklik gösterdiğinden, durumunuzu değerlendirmek için test yapılması gerekir.

Düzenli adet döngüsü olan premenopozal kadınlarda testosteron seviyeleri döngü boyunca değişir ve yumurtlama sırasında (28 günlük döngüde yaklaşık 12–14. gün) zirve yapar. Bu döngü ortası yükselme, artmış yumurtalık üretimi ile uyumludur ve libido veya enerjiyi artırabilir. Foliküler fazda (erken döngü) ve luteal fazda (yumurtlama sonrası) seviyeler daha düşüktür. Menopozdan sonra yumurtalık aktivitesinin sona ermesi nedeniyle bu döngüsel değişimler ortadan kalkar.

Yaşla birlikte testosteronun kademeli azalması normal bir durum olsa da, bazı kadınlarda yaşa göre beklenenden daha belirgin testosteron eksikliği görülebilir. Bu durum, doğal seyrin ötesinde, androjen üretimini aniden azaltan veya hormonal düzeni bozan cerrahi ya da tıbbi durumlardan kaynaklanabilir. Yaygın nedenler şunlardır:

• Ooferektomi
• Menopoz (cerrahi, doğal ve erken)
• Adrenal yetmezlik
• Kronik hastalık veya ilaç kullanımı (örneğin kortikosteroidler, doğum kontrol hapları)
• HPA eksen disfonksiyonu
• Genetik veya doğuştan nedenler

Testosteron Seviyesinin Doğru Ölçüm Zamanı

Testosteron seviyeleri günlük (diürnal) bir ritme sahiptir; sabah saatlerinde en yüksek, gün içinde düşüktür. Doğru ve tutarlı sonuçlar için kan testleri sabah saat 10.00 civarında yapılmalıdır. Tedavi altındaysanız, doktorunuz doz ayarlaması için pik (uygulamadan kısa süre sonra) veya dip (bir sonraki dozdan hemen önce) zamanda mı test yapılacağını belirleyecektir. Premenopozal kadınlarda, döngüye bağlı dalgalanmaları hesaba katmak için testler ideal olarak foliküler fazın başında (döngünün 3–5. günleri) yapılmalıdır; yumurtlama dönemi pikleri değerlendiriliyorsa bu durum hariçtir. Her zaman kanda ölçülen miktar düzey gerçek beyindeki testosteronu göstermemektedir ve özellikle kadınlardaki ölçüm aşırı hassasiyet gösterdiğinden kütle spektroskopi yöntemiyle ölçülmesi doğruluk payını artırmaktadır.

Endikasyonlar (Onaylı Kullanımlar)

Kadınlarda testosteron tedavisinin kanıta dayalı, kılavuzlarla önerilen tek kullanımı, menopoz sonrası kadınlarda hipoaktif cinsel istek bozukluğu (HSDD) tedavisidir. HSDD, cinsel istekin kalıcı olarak azalması ve bu durumun sıkıntı yaratması olarak tanımlanır; önce ilişki sorunları, ilaç yan etkileri veya ruhsal bozukluklar gibi diğer nedenler dışlanmalıdır. Tedavi, arzu, uyarılma, orgazm ve genel cinsel tatminde iyileşme sağlayabilir ve genellikle ayda yaklaşık 1 ekstra tatmin edici cinsel ilişki ekler. Tedavi, östrojen bazlı hormon replasman tedavisi (HRT) gibi diğer seçenekler denendikten sonra önerilir.

Çoğu ülkede (örneğin ABD) kadınlar için özel olarak onaylanmış testosteron ürünü yoktur; kullanım “off-label”dır. Avustralya’da AndroFeme® %1 krem bu endikasyon için onaylıdır.

Onay Dışı (Off-Label) Kullanım

Testosteron, menopoz döneminde bazen düşük enerji, ruh hali sorunları, kas zayıflığı veya kemik sağlığı gibi şikâyetler için reçete edilebilmektedir. Bununla birlikte testosteron eksikliği; yorgunluk, bilişsel sorunlar, düşük ruh hali, azalmış kas gücü, kötü uyku, kas ve eklem ağrıları, baş ağrısı ile idrar yolu ve vajinal yakınmalara yol açabilmektedir.

Kadınlarda kardiyovasküler sağlık açısından potansiyel faydaları şunlardır:

• Artmış koroner kan akışı ve vazodilatasyon → kalp kasına oksijen iletiminde artış
• Azalmış koroner ateroskleroz → koroner damarlarda plak oluşumunun azalması
• Artmış kas kılcal yoğunluğu ve anjiyogenez → mikro dolaşım ve doku perfüzyonunun desteklenmesi

T.O.S.C.A. Kayıt Çalışması: Azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği (HFrEF) olan kadınların yaklaşık üçte birinde testosteron eksikliği olduğu ve bunun daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu bulunmuştur. Testosteron eksikliği olan kadınlarda egzersiz kapasitesi, sağ ventrikül-pulmoner arter eşleşmesi ve böbrek fonksiyonu bozulmuş, tüm nedenlere bağlı mortalite ve kardiyovasküler hastaneye yatış oranları daha yüksek bulunmuştur. Testosteronun kalp kası kasılma gücü, kas kuvveti, egzersiz kapasitesi, insülin direnci ve barorefleks duyarlılığı üzerinde olumlu etkileri olduğu görülmektedir. Buna rağmen, HFrEF’li kadınlarda testosteron eksikliği klinik çalışmalarda yeterince dikkate alınmamaktadır.

Doz ve Uygulama

Kadınlarda dozlar, erkeklere göre çok daha düşüktür ve amaç total testosteronu premenopozal normal aralığa (yaklaşık 15–57 ng/dL) getirmektir.

Başlangıç dozu: Genellikle 2–5 mg/gün transdermal (deriden uygulama). Erkekler için üretilmiş off-label ürünlerde (ör. Testim® veya AndroGel® %1 jel) erkek dozunun yaklaşık 1/10’u kullanılır (0,5 g jel = 5 mg).

Ayarlama: Başladıktan 3–6 hafta sonra (tutarlılık için sabah 10.00 civarı) kan seviyeleri kontrol edilir, gerekirse doz ayarlanır. Sonrasında 6 ayda bir takip yapılır.

Süre: 3–6 aylık deneme; fayda yoksa bırakılır. 24 aydan uzun süreli kullanımın güvenlik verisi yoktur.

Kaçınılması gereken formlar: Oral (karaciğer/lipit riskleri), enjeksiyonlar veya pelletler (aşırı yüksek seviye riski).

Majistral ürünler: Onaylı, standart seçenekler varsa tercih edilmemeli. Mecbur kalınırsa, ürünler GMP standartlarında hazırlanmalı, API saflığı doğrulanmalı ve seri üretimde tutarlılık sağlanmalıdır.

Topikal Uygulamalar

Jel veya krem gibi topikal (transdermal) formlar kadınlar için tercih edilir; çünkü sabit, fizyolojik (doğal benzeri) seviyeler sağlar ve yan etkiler daha azdır.

Uygulama şekli: Temiz, kuru cilde (uyluk dışı, kalça veya karın) sürülür. Uygulama sonrası eller yıkanır ve kuruyana kadar başkalarıyla temas edilmez (bulaşmayı önlemek için).

Örnekler: %1 krem (0,5 mL = 5 mg, aplikatör ile) veya dozu ayarlanmış erkek jelleri.

Önlemler: Gebelerde veya hamile kalma ihtimali olanlarda kullanılmaz. Cilt tahrişini önlemek için uygulama bölgeleri değiştirilir.

Genital DHEA Krem

Genital DHEA krem, menopoz sonrası vulvovajinal kuruluk, yanma, ağrı ve cinsel ilişki sırasında rahatsızlık gibi genitouriner menopoz sendromu belirtilerini gidermek için kullanılan lokal bir hormon desteğidir. Vücutta hem androjen hem de östrojene dönüşerek etki eder.

Uygulama, vajinal mukozada DHEA’nın östrojen ve androjenlere dönüşmesini sağlayarak doku kalınlığını, elastikiyeti ve nemlenmeyi artırır, pH’ı dengeler. Genellikle %0,5–1 DHEA içeren krem, ilk 2–3 ay her gün, sonrasında haftada 3–4 kez vajinal giriş ve çevresine gece yatmadan önce sürülür. Sistemik hormon düzeylerinde belirgin artış yapmaz, yan etkiler nadir ve genelde hafiftir. Hormon duyarlı kanser öyküsü, açıklanamayan vajinal kanama veya aktif enfeksiyonda kullanılmaz.

Östrojen ile Kullanım

Testosteron, postmenopozal kadınlarda genellikle östrojen tedavisi (HRT) ile birlikte kullanılır. Kılavuzlar, HSDD için testosteron eklemeden önce en az 3 ay östrojen tedavisini denemeyi önerir. Östrojen, beyindeki androjen reseptörlerini artırarak testosteronun etkilerini güçlendirebilir. Ancak oral östrojen, SHBG’yi artırarak serbest testosteronu azaltabilir. Aromataz inhibitörü kullanan (ör. meme kanseri tedavisi) kadınlarda, testosteron vajinal semptomlarda östrojene dönüşmeden yardımcı olabilir.

Olası Faydalar

• HSDD’de cinsel istek ve fonksiyonda artış
• Bazı durumlarda enerji, ruh hali ve kas sağlığını destekleme (kanıt sınırlı)
• Beyinde keskinlik, odaklanma, mekânsal yeteneklere katkı; düşük seviyeler bilişsel bozulma ve Alzheimer riskinde artışla ilişkili

Potansiyel Yan Etkiler / Riskler

• Yaygın: Hafif akne, yüzde/tüylerde artış, yağlı cilt (düşük dozda geri dönüşümlü)
• Nadir (yüksek dozda): Ses kalınlaşması, klitoromegali, saç dökülmesi, ruh hali değişiklikleri
• Diğer: Topikal kullanımda lipitler, kan basıncı, glukoz üzerinde kısa vadede olumsuz etki yok; uzun dönem riskler (meme/kalp) bilinmiyor. Hafif pıhtı riski artışı olabilir.

Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda testosteron kullanılmaz:

• Gebelik, emzirme veya hamilelik planı (doğum kusurlarına neden olabilir)
• Hormon duyarlı kanserler (ör. meme, endometriyal)
• Kalp, karaciğer veya ciddi böbrek hastalığı
• Yüksek bazal testosteron seviyeleri veya tedavisiz PCOS
• Premenopozal dönem (nadir, uzman kontrolündeki durumlar hariç)

Menopoz Döneminde Çene/Çene Hattı Aknesi: Neden?

Menopozda görülen akne, genellikle çene, çene hattı veya ağız çevresinde olur ve esas olarak hormonal değişimlerden kaynaklanır. Östrojen düştükçe androjenlerin (ör. testosteron) göreceli etkisi artar, bu da yağ üretimini uyararak gözenekleri tıkayabilir. Stres, genetik, diyet (yüksek şeker/işlenmiş gıda) ve inflamasyon da etkili olabilir. Bu durum her zaman yüksek testosterondan değil, dengesizlikten kaynaklanır. Testosteron tedavisi sırasında akne artarsa, doz ayarı gerekebilir.

Kaynaklar

• Jones RD. Clin Sci (Lond). 2004 Aug;107(2):149–58
• Kaczmarek A, et al. Int J Cardiol. 2003;87(1):53–7
• Cardinale DA. Front Physiol. 2020 Dec 3;11:596913
• Barrett et al. Testosterone deficiency independently predicts mortality in women with HFrEF: insights from the T.O.S.C.A Registry. 2022. DOI:10.1002/EHF2.14117